Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Хирургическая тактика при ущемленной грыже

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести к мнимому вправлению грыжи.

2. 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: – введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина; – опорожнение мочевого пузыря; – теплая очистительная клизма; – обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина; – приподнимание таза.

Подготовка к операции должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправления содержимого грыжи в брюшную полость.

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах рекомендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого кольца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого меш-ка), произвести пластику грыжевых ворот.

Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. При грыже пупочной и белой лини живота – вертикальный или поперечный. Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод.

Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию.

После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга.

Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: – восстановление нормальной окраски и тонуса; – блеск и гладкость серозной оболочки; – отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; – сохранение пульсации сосудов брыжейки; – наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.

В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) доплеро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз.

Лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет кишки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_43882_hirurgicheskaya-taktika-pri-ushchemlennoy-grizhe.html

Принципы оказания неотложной помощи при ущемленных грыжах.Тактика хирурга

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Догоспитальныйэтап:

1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита­ лизации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем­ленных грыж.

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Стационарный этап:
1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто­ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке; б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери­тонита у больного с грыжей. 2.

Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже­вого выпячивания.

Если выявляют признаки местного воспаления, прово­дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле­битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены). 3.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям. 4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости – эндокринолога.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления.

например, при грубых манипу-ляциях можно: – отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

– оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость; – переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке. 2.

Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат опера-ции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является аго-нальное состояние больного.

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: – введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина; – опорожнение мочевого пузыря; – теплая очистительная клизма; – обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

– приподнимание таза.

Все больные с ущемленными грыжами и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во- рот должны быть экстренно госпитализированы.

Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы- ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи- лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви- вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимы.

Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем- ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс- тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по- лость.

Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес- мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в

предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.

Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 17 | Нарушение авторских прав

lektsii.net – Лекции.Нет – 2014-2020 год. (0.008 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.net/1-22269.html

Введение

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

СелезневГ.И. Тактика хирурга при ущемленныхгрыжах: метод, реком. / Под ред. СИ.Филиппова. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с.

Методическиерекомендации посвящены актуальнойпроблеме ургентной хирургии – лечениюущемленных грыж живота и предназ­наченыдля студентов медицинских вузов,интернов, врачей хирур­гов.

В соответствиис требованиями учебной программыподробно рассмотрены общие положения,патогенез, виды и механизмы ущем­ления,клиническая картина и вопросы диагностики.Отражены по­ложения хирургическойтактики, предоперационной подготовкии послеоперационного периода.

Особоевнимание уделено особеннос­тямопераций при ущемленной грыже с учетоманатомических осо­бенностей различныхгрыж и осложнений.

Рецензенты:

  • академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Л.По-луэктов,
  • академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К.Коз­лов.

Мотивацияизучения темы. Ущемленнаябрюшная грыжа -опасное для здоровья ижизни заболевание, требующее выполнениянеотложного хирургического вмешательства.Клиницисту-хирургу часто приходитсялечить больных с различными формамигрыжи.

Ввиду вовлечения в процесс рядаорганов брюшной полости (ки­шечник,сальник и др.

) – в организме больногоразвиваются тяжелые расстройства,нередко связанные с нарушениемпроходимости кишеч­ного тракта,развитием интоксикации, нарушениямиметаболических реакций, кислотно-щелочногои водно-электролитного обмена.

Бу­дучинераспознанными и неустраненными, этинарушения во многом предопределяютнеблагоприятный исход заболевания.Поэтому, чет­кое знание этиологии имеханизмов нарушений при ущемленныхгры­жах является необходимым условиемсвоевременного и правильного оказанияпомощи больным.

Цельизучения. Врезультате самостоятельной работыстудент должен знать:

  1. Нормальную и топографическую анатомию живота.

  2. Механизмы возникновения брюшных грыж с учетом анатоми­ческих изменений в области их образования.

  3. Современные теории патогенеза заболевания.

  4. Механизмы патологоанатомических изменений органов и тканей в области ущемленной грыжи.

  5. Патогенез развития общих нарушений в организме при ущемле­нии грыжи.

  6. Клинические симптомы ущемленной брюшной грыжи.

  7. Тактику хирурга при ущемленной грыже.

  8. Методы хирургического лечения ущемленной грыжи и ведения послеоперационного периода.

Дляуспешногоосвоения темы необходимо:

  1. Повторить из курса топографической анатомии тему – «живот».

  2. Проработать рекомендуемые источники литературы с учетом изу­чаемой темы.

  3. Ответить на представленный перечень контрольных вопросов и задач.

Основныевопросы

  1. Общие понятия об ущемленных грыжах.

  2. Патогенез ущемленных грыж.

  3. Виды ущемленных грыж.

  4. Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж.

  5. Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

  6. Операции при ущемленных грыжах живота.

  7. Ведение послеоперационного периода.

  8. Реабилитация больных.

Вопросыдиагностики и тактики при ущемленныхгрыжах до на­стоящего времени являютсяобластью повышенного внимания хи­рургов.Это связано с высокой послеоперационнойлетальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%.Опыт показывает, что успешное лече­ниеущемленных грыж зависит от ряда факторов:

а) правильнойдиагностики,

б) своевременнойгоспитализации больных,

в) своевременнойи адекватно выполненной операции,

г) правильногои рационального ведения больных впослеопера-ционном периоде,

д) квалифицированнойреабилитации.

Ущемление(Incarceratio)- одно из тяжелых форм осложнения брюшныхгрыж. Под ущемлением понимают внезапноесдавление содержимого грыжи в грыжевыхворотах (ущемляющем кольце). Ущемлениюможет подвергнуться любой орган,находящийся в гры­жевом мешке. Этогрозное осложнение встречается у 3-15%боль­ных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик,1965 и др.).

Приняторазличать три вида ущемления: эластическое,каловое и смешанное.

Подэластическимущемлением понимаютвнезапное выхож-дение внутренностейчерез узкие грыжевые ворота подвоздействи­ем повышенного внугрибрюшинногодавления в момент наивысше­гофизического напряжения (поднятие большихтяжестей, резкое сги­бание туловища,прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательнымусловием эластического ущемленияявляется наличие узких грыже­выхворот.

Еслипровести аналогию эластическогоущемления с острой ки­шечнойнепроходимостью, то ее можно отнести кстрангуляционной форме с типичной длянее клинической картиной.

Подкаловымущемлением понимаютсдавление грыжевого со­держимого,которое возникает из-за резкогопереполнения приводя­щего отделакишки содержимым, что неизбежно приводитк сдавле-нию просвета и брыжейкиотводящего отдела кишки.

При этомвоз­никает аналогия как с странгуляционной,так и обтурационной фор­мами кишечнойнепроходимости. Каловое ущемлениевозникает, как правило, у пожилых истарческого возраста пациентов,длительное время страдающих грыжами.Грыжевые ворота при каловом ущем­ленииобычно бывают широкими.

Сочетаниеэластического и кало­вого называютсмешаннымущемлением.

РЕДКОВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Мырешили напомнить о редко встречающихсяущемленных гры­жах в связи с ихособенностями клинического течения,диагностика которых ставит в тупик дажемаститых хирургов.

  1. Ретроградное или W – образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущем­ления и характерно для лиц пожилого возраста.

    Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка.

    Оперирующий хи­рург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и опреде­лить его жизнеспособность.

  2. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается от­носительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких гры­жевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки киш­ки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику.

    Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характер­ное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке.

    Диагностиро­вать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введе­нием исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.

ПАТОГЕНЕЗ

Вмомент ущемления в грыжевом мешкеобразуется замкнутая полость, содержащаяущемленный орган, в котором нарушенокро­вообращение. В результате – в кишкевозникает вначале венозный стаз, чтовыражается отечностью и венознымполнокровием кишечной стенки. Затемнаступает диапедез форменных элементовкрови в про­свет кишки и грыжевогомешка.

Одновременно начинается разложе­ниесодержимого кишки и образование большогоколичества токси­нов, которые всасываясьв кровь, вызывают интоксикацию организ­ма.В течение ближайших 2 часов возникаеттромбоз артериальных сосудов брыжейкии некротизация кишки. Микрофлора получаетсво­бодный доступ в просвет грыжевогомешка.

Необходимо помнить следующее:

а) некрозстенки кишки начинается со стороныслизистой;

б) впоследнюю очередь процесс переходитна серозный покров. Следовательно,наличие неизмененного серозного покровакишки не является показателем еецелостности. Об этом необходимо знатьи помнить, особенно начинающим хирургам,и не быть излишне оптимистичными приопределении жизнеспособности ущемленногооргана.

Жидкость,которая скапливается в грыжевом мешке,называется грыжевойводой. Вначалеона прозрачная бесцветная и без запаха.Затем, по мере диапедеза эритроцитов,приобретает геморрагичес­кий и,наконец, гнойный характер с колибациллярнымзапахом.

Раз­вивается, так называемая«флегмона грыжевого мешка», термин, неозражающий сути патологическогопроцесса. Нагноению подверга­ется нетолько грыжевой мешок, но и содержимоеего. Затем воспа­лительный процессраспространяется на окружающие ткани.

В ре­зультате возникает, по сути дела«грыжевая флегмона». Она может закончиться:

а) прорывомсодержимого в брюшную полость споследующим раз-витием разлитогоперитонита;

б) прорывомсодержимого наружу с развитием кишечногосвища(наиболее благоприятный вариант).

Источник: https://studfile.net/preview/6065918/

Тактика оказания помощи больному с клиникой острой ущемленной грыжи. Оценка тяжести состояния

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Классификация ущемленных грыж 1. По механизму ущемления: эластическое; каловое. 2. По локализации: наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.

); внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшные карманы. 3. По ущемленному органу: большой сальник; органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля); матка и ее придатки; мочевой пузырь. 4.

Клинические виды ущемления: антеградное; ретроградное, или Ш-образное ущемление (Майдля); смешанное; пристеночное (рихтеровское) ущемление — грыжа Рихтера; ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре); ложное ущемление (ущемление Брока). Яндекс.Директ Лечение грыжи в Корее Цены и отзывы. Скидки. Бесплатная орга­низация тура.

Отправьте заявку. allasia.suАдрес и телефон Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. 5. Осложнения ущемления: острая кишечная непроходимость; перитонит; каловая флегмона грыжевого мешка.

Эластическое ущемление возникает у больных с узкими грыжевыми воротами после попадания в грыжевой мешок большого объема органов брюшной полости в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления

При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке

Классическими клиническими признаками ущемления грыжи являются: внезапно возникшая сильная боль в участке грыжевого выпячивания или в брюшной полости; невправимость ранее вправимой грыжи; быстрое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания; невозможность определения грыжевых ворот; отрицательный симптом «кашлевого толчка»; появление и нарастание диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога) и клиники острой странгуляционной механической непроходимости кишечника (при ущемлении петли кишки)Клиническая картина. Общие симптомы при ущем­ленной грыже: боль, напряжение грыжевого мешка, за­тем появляются признаки острой кишечной непроходи­мости, а в запущенных случаях — выраженная интокси­кация.

Клинические проявления ущемленной грыжи зависят от времени, прошедшего с момента ущемления, степени выраженности расстройств кровообращения и изменений в ущемленном органе.

Различают общие и местные признаки ущемленных грыж.

К местным симптомам относят невправимость грыжи, которая ранее легко вправлялась, определение плотного увеличенного и напряженного грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Перкуторно над областью грыжевого выпячивания в случае ущемления кишки определяется тимпанит.

При наличии ущемления сальника или скопления большого количества грыжевой воды отмечается резкое притупление перкуторного звука.

К общим симптомам относят внезапно возникающую острую боль в области грыжевого выпячивания, тошноту, рвоту и при позднем диагнозе — интоксикацию и харак­терные признаки, свойственные острой кишечной непро­ходимости. Боль обычно возникает внезапно на месте грыжевого выпячивания.

В начале ущемления могут быть икота и рвота обычно рефлекторного характера. При развитии кишечной непроходимости и нарастании токсикоза рвотные массы приобретают каловый запах.

Усиливается болезненность по всему животу, появляет­ся резкий метеоризм, отмечается задержка стула и газа, возникает бурная перистальтика кишечника (симптом Валя).

В поздние сроки при всех видах ущемления состояние больных резко ухудшается в связи с омертвлением ущемленного органа, развитием кишечной непроходимости, грыжевой флегмоны и перитонита.

Дифференциальный диагноз проводят от острой раз вивающейся водянки яичка, воспалившихся паховых лимфатических узлов, тромбоза бедренных вен и т д.

Приходится дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой В отличие от ущемления при невправимой грыже отсутствуют резкая болезненность и напряжение в области грыжевого выпячивания Во всех случаях для точной диагностики имеет значение правильно со­бранный анамнез

Неотложная помощь.Все больные с ущемленными грыжами независимо от срока и локализации ущемления подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Транспортируют их на носилках в положении лежа Запрещаются насильственное ручное вправление, применение слабительных средств, теплых ванн, введение наркотиков и спазмолитиков Ручное вправление ущемленной грыжи на догоспитальном этапе возможно у тяжелых больных с наличием сопутствующих заболеваний и только в том случае, если с момента ущемления прошло не более 2 ч Предварительно подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, опорожняют желудок (промывание при помощи толстого зонда) и дела ют очистительную клизму Затем больного помещают в горячую ванну Ручное вправление грыжи на догоспитальном этапе среднему медицинскому работнику проводить не следует При неуспешности вправления больно­го срочно госпитализируют в стационар

Нужно помнить, что при вправлении ущемленной грыжи и особенно при самовправлении может быть ложное вправление, когда грыжевое выпячивание вправляется в брюшную полость при сохранившемся ущемлении органа. Поэтому после вправления грыжи больных следует гос­питализировать в хирургический стационар.

10. Тактика оказания помощи больному с клиникой острого панкреатита. Выполнение лечебных вмешательств.

11. Роль фельдшера в оказании помощи, пострадавшим с ранением. Порядок выполнения ПХО.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 144;

Источник: https://studopedia.net/6_58917_taktika-okazaniya-pomoshchi-bolnomu-s-klinikoy-ostroy-ushchemlennoy-grizhi-otsenka-tyazhesti-sostoyaniya.html

Неотложная помощь при ущемленной грыже

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Под грыжей понимают выхождение внутренних орга­нов через существующий или приобретенный дефект брюшной стенки при сохраненной целостности покровов.

Чаще наблюдаются грыжи живота — выхождение орга­нов брюшной полости, покрытых висцеральной брюши­ной, под кожу (наружные грыжи).

Реже встречаются внутренние грыжи, когда органы брюшной полости внед­ряются в патологически образованные камеры брюшины.

Различают паховые, бедренные, эпигастральные гры­жи. К редким локализациям относят грыжи спигелевой линии, промежностные, запирательные и диафрагмальные. Чаще встречаются приобретенные грыжи, чем врож­денные. К приобретенным относят также травматические и послеоперационные грыжи. Все грыжи делят на нео­сложненные и осложненные.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением грыжи является ущемление: внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыже­вых воротах.

Непосредственной причиной ущемле­ния может быть внезапное повышение внутрибрюшного давления при резком физическом напряжении вследствие поднятия тяжести, при кашле, рвоте и т. д.

Чаще ущем­ляются паховые грыжи, второе место по частоте зани­мают бедренные грыжи.

По механизму возникновения различают эластическое и каловое ущемление.

При эластическом ущемлении органы брюшной полос­ти выходят через растянутые грыжевые ворота и затем ущемляются в грыжевом кольце.

В этих случаях развива­ется картина острой кишечной непроходимости, которая затем резко утяжеляется вследствие нарушения крово­обращения в ущемленных органах с последующим их омертвлением и прободением.

При переходе воспалитель­ного процесса на брюшную стенку возникает флегмона грыжевого мешка, а при перфорации кишки — абсцессы и наружные кишечные свищи. Если прободение происхо­дит в свободную брюшную полость, то развивается кар­тина перитонита.

Для калового ущемления предрасполагающим факто­ром является наличие относительно широких грыжевых ворот. Имеют значение замедление перистальтики, пере­гибы и переполнение петли кишки, вошедшей в грыжевой мешок. В таких случаях ущемление возникает вследствие резкого переполнения кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Клиническая картина. Общие симптомы при ущем­ленной грыже: боль, напряжение грыжевого мешка, за­тем появляются признаки острой кишечной непроходи­мости, а в запущенных случаях — выраженная интокси­кация.

Клинические проявления ущемленной грыжи зависят от времени, прошедшего с момента ущемления, степени выраженности расстройств кровообращения и изменений в ущемленном органе.

Различают общие и местные признаки ущемленных грыж.

К местным симптомам относят невправимость грыжи, которая ранее легко вправлялась, определение плотного увеличенного и напряженного грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Перкуторно над областью грыжевого выпячивания в случае ущемления кишки определяется тимпанит.

При наличии ущемления сальника или скопления большого количества грыжевой воды отмечается резкое притупление перкуторного звука.

К общим симптомам относят внезапно возникающую острую боль в области грыжевого выпячивания, тошноту, рвоту и при позднем диагнозе — интоксикацию и харак­терные признаки, свойственные острой кишечной непро­ходимости. Боль обычно возникает внезапно на месте грыжевого выпячивания.

В начале ущемления могут быть икота и рвота обычно рефлекторного характера. При развитии кишечной непроходимости и нарастании токсикоза рвотные массы приобретают каловый запах.

Усиливается болезненность по всему животу, появляет­ся резкий метеоризм, отмечается задержка стула и газа, возникает бурная перистальтика кишечника (симптом Валя).

В поздние сроки при всех видах ущемления состояние больных резко ухудшается в связи с омертвлением ущемленного органа, развитием кишечной непроходимости, грыжевой флегмоны и перитонита.

Диагноз в типичных случаях нетрудный. Появление сильной боли в области грыжевого выпячивания и невоз­можность свободно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость — характерные признаки ущемлен­ной грыжи.

Возможны затруднения при распознавании небольших грыж, когда петля кишки ущемляется только в области ущемляющего кольца или имеется пристеночное ущемление кишки (грыжа Рихтера) Выявить подобные ущемления можно только при тщательной пальпации грыжевых ворот брюшной стенки

Дифференциальный диагноз проводят от острой раз вивающейся водянки яичка, воспалившихся паховых лимфатических узлов, тромбоза бедренных вен и т д.

Приходится дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой В отличие от ущемления при невправимой грыже отсутствуют резкая болезненность и напряжение в области грыжевого выпячивания Во всех случаях для точной диагностики имеет значение правильно со­бранный анамнез

Неотложная помощь. Все больные с ущемленными грыжами независимо от срока и локализации ущемления подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Транспортируют их на носилках в положении лежа Запрещаются насильственное ручное вправление, применение слабительных средств, теплых ванн, введение наркотиков и спазмолитиков Ручное вправление ущемленной грыжи на догоспитальном этапе возможно у тяжелых больных с наличием сопутствующих заболеваний и только в том случае, если с момента ущемления прошло не более 2 ч Предварительно подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, опорожняют желудок (промывание при помощи толстого зонда) и дела ют очистительную клизму Затем больного помещают в горячую ванну Ручное вправление грыжи на догоспитальном этапе среднему медицинскому работнику проводить не следует При неуспешности вправления больно­го срочно госпитализируют в стационар

Нужно помнить, что при вправлении ущемленной грыжи и особенно при самовправлении может быть ложное вправление, когда грыжевое выпячивание вправляется в брюшную полость при сохранившемся ущемлении органа. Поэтому после вправления грыжи больных следует гос­питализировать в хирургический стационар.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985   

Источник: http://extremed.ru/skorpom/31-np-pishev/656-gryjy

MedUniver статьи по Хирургии: Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемленная грыжа тактика фельдшера

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи. 2. Внутренние грыжи. Наружные грыжи: а) паховые (прямые, косые), б) бедренные, в) пупочные, г) белой линии, д) послеоперационные, е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника). Внутренние грыжи: а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного), б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.

), в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.), г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки), д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные). По виду ущемленного органа: а) ущемление сальника, б) кишечника, в) желудка, г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа: а) полное, б) неполное (пристеночное ущемление – грыжа Рихтера – Литтре), в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток). По разновидности ущемления грыжи: а) антеградное, б) ретроградное, в) мнимое (ложное), г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи: а) эластическое, б) каловое,

в) смешанное.

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.

Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.

При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме.

При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.

Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: – отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

– оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

– переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: – введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина; – опорожнение мочевого пузыря; – теплая очистительная клизма; – обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

– приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже: 1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца. 2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности. 3.

Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот.

Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота – вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод.

Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях.

Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга.

Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: – восстановление нормальной окраски и тонуса; – блеск и гладкость серозной оболочки; – отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; – сохранение пульсации сосудов брыжейки;

– наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.

В Иванов, в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З.

Сигалу, е) доплеро- и миография,

ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В.

, если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи.

При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы ЗдесьПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”.

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3.

Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.
5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: 1 – 2 день – через рот ничего; 3 день – стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г); 4-5 день – стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее); 6 – 7 день – стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день – стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Abdomen/22.html

Ваш Артролог
Добавить комментарий