Рецидив вентральной грыжи симптомы

Признаки и лечение вентральной грыжи

Рецидив вентральной грыжи симптомы

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают. 

Фото 1. Вентральная грыжа – возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Что такое вентральная грыжа

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

  • защитный, внешний слой дермальный
  • подкожный защитный жировой слой
  • слой соединительной ткани или апоневротический
  • мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область.

Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами.

В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Классификация

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

  • по локализации,
  • по размеру,
  • по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По локализации

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

  • Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
  • Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
  • Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

  • малые – до 5 см, визуально не определяются,
  • средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
  • обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
  • гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

По частоте рецидивов

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений. 

Причины

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

  • Нагноения, длительный дренаж при заживлении
  • Повышенное внутрибрюшное давление
  • Заболевания легких
  • Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
  • Неверная хирургическая тактика
  • Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

  • Генетическая предрасположенность
  • Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции – один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Симптомы и признаки

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностика

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

  • Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
  • Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
  • При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Лечение

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции.

Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства.

Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

  • Традиционная техника (герниопластика) – натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
  • Лапароскопическая герниопластика.
  • Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Классическая хирургия

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

  • повторное расхождение около 30%,
  • сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
  • угнетение дыхания.

Имплантация

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

  • значительную стоимость,
  • осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
  • отторжение имплантата.

Лапароскопическая операция

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля.

С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений.

Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Последствия и осложнения

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

  • застойная пневмония
  • сердечная, легочная недостаточность
  • пролежни
  • запоры
  • нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Реабилитация

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

  • пребывание в стационаре 3-7 дней
  • амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
  • полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

Источник: https://glavtravma.ru/gryzhi/ventralnaya-273

Рецидивные грыжи

Рецидив вентральной грыжи симптомы

Выполнение ургентных операций

Полный комплекс услуг в послеоперационном периоде

Наблюдение и профилактика рецидивов заболевания

Минимальный риск развития осложнений

Быстрый восстановительный послеоперационный период

хирург высшей категории, к.м.н.

Рецидивы грыж – это крайне неприятное осложнение оперативного лечения грыжи, так как кроме затраченного времени и сил на устранение первичной патологии, человек повторно подвергается риску возникновения различных осложнений со стороны самого заболевания, так и повторного оперативного лечения.

Причины рецидивов могут быт связаны с пациентом, его образом жизни и особенностями строения организма. Например, несоблюдение сроков восстановительного периода, когда человек раньше положенного времени начинает активную физическую деятельность.

При возрастных изменениях, ряде патологических состояний ткани и органы могут становится дряблыми, менять эластичность и структурность, что также влияет на качество и длительность заживления после проведенной операции и может приводить к повторным появлениям грыж.

У пожилых, истощенных или очень полных больных с вялыми атрофическими тканями рецидивы могут наблюдаться независимо от способа операции и течения послеоперационного периода.

С другой стороны, применение устаревших методик хирургического лечения, присоединение инфекций, некачественные материалы для грыжепластики и неопытность или ошибки хирурга могут становится причинами рецидива грыж.

Причины появления рецидивных грыж:

  • ошибки, относящиеся к оперативной технике
  • дряблость тканей или рубцовые изменения их в области грыжи
  • инфицирование раны вовремя или после операции
  • чрезмерные физические напряжения, особенно вскоре после операции

Жалобы/симптомы

В месте послеоперационного рубца после герниопластики появляется выпячивание, содержащие внутренние органы брюшной полости. Клинически может сопровождаться болями, нарушениями стула, проблемами с перевариванием пищи и прохождением ее по кишечнику.

Лечение

При оперативном лечении рецидивирующих грыж основной задачей является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей, используемых для закрытия грыжевых ворот.

Атрофические или рубцово-изменённые ткани иссекают, после чего выделяют грыжевой мешок.

Производят пластику грыжевых ворот, выбор способа пластики зависит от вида рецидивной грыжи, а также от анатомических особенностей тканей.

В некоторых случаях, при застаревшем рецидиве грыжи, содержимое грыжевого мешка бывает настолько спаено, что разъединить сращения не представляется возможным; в таких случаях приходится производить резекцию спаянных между собой внутренних органов, что в свою очередь осложняет как технику операции, так и ведение послеоперационного периода

В хирургическом отделении №2 Клинической больницы №15 накоплен большой опыт лечения данной патологии, поскольку уже более 20 лет работает Центр лечения грыж живота. В своей работе специалисты клиники используют только современные методы лечения.

Применяются как классические методы хирургического лечения, так и лапароскопические методики герниопластики. В последнем случае оперативное вмешательство проводится через несколько проколов, когда специальный материал в виде сетки имплантируется из середины живота.

Данный метод позволяет пациентам быстро восстановиться после оперативного вмешательства и приступить к обычной жизни.

Осложнения

Ущемление грыжи, флегмона грыжи, копростаз, присоединение инфекции, нарушение образования рубца, перитониты, спаечная болезнь

12.3.2020

Я  выбрал больницу 15 по улице Ильинской 3 потому что тут работают хирурги практики и проводят много  операций  3 марта 2020 г мне была сделана операция правой паховой грыжи хирургом Симоненко Сергеем Александровичем и проведена очень качественно и профессионально в тот же день вечером я начал потихонько ходить хотел бы особенно выразить слова благодарности Сергею Александровичу Симоненко за его высокий профессионализм и компетентность и его человеческое отношение после операции к пациенту Очень ЕГО рекомендую Также хочу поблагодарить весь персонал отделения за профессионализм и заботу Огромное Всем Спасибо

4.3.2020

Хочу поблагодарить хирурга Симоненко С, А.  и весь коллектив хирургии номер 2 на ул. Ильинский.  Спасибо! Возвращаюсь к нормальной жизни.

Источник: https://podol-surgery.com.ua/disease/recidivnye-gryzhi/

Вентральная грыжа: симптомы, лечение, что это такое

Рецидив вентральной грыжи симптомы

  • Классификация
  • Клинические проявления
  • Как поставить диагноз
  • Как лечить патологию
  • Хирургическое вмешательство
  • Прогноз и последствия
  • Вентральная грыжа – это выход органов за пределы брюшной полости в области послеоперационного дефекта. Термин «вентральная грыжа» в последнее время используют все реже, чаще такие образования называют послеоперационными, что больше отражает механизм развития патологии. Чтобы избавиться от патологии понадобится операция (герниопластика).

    Вентральная грыжа образуется как одно из поздних послеоперационных осложнений

    Почему возникает

    Послеоперационная (вентральная) грыжа – это выход брюшины и внутренних органов за границы брюшной полости в области послеоперационного рубца. Органы выходят не через естественное отверстие, а через послеоперационный дефект передней брюшной стенки.

    Это частое осложнение лапаротомических операций – удаления аппендикса, желчного пузыря, матки и других внутренних органов. В большинстве случаев выпячивание формируется в восстановительном периоде после экстренных операций, реже – после плановых.

    Единственной причины, которая бы приводила к развитию патологии, не существует. Играет роль комбинация факторов – местных и общих.

    Местные причины

    Местные факторы связаны с изменениями в области послеоперационной раны:

    • нерациональный выбор оперативного доступа (большой разрез);
    • некачественное ушивание раны (недостаточное сопоставление краев, избыточное натяжение, неправильный выбор шовного материала);
    • постановка дренажей;
    • инфицирование раны;
    • снижение регенерации.

    Общие причины

    На развитие болезни влияют и общие факторы, которые связанные с состоянием пациента:

    • отягощенная наследственность;
    • патологические состояния, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления – хронические запоры, длительный кашель, беременность;
    • ожирение;
    • заболевания, при которых снижаются регенераторные способности тканей (заживление) – сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, авитаминоз, гипопротеинемия, анемия.

    На развитие болезни может влиять как один фактор, так и сразу несколько. Причем сочетание нескольких факторов повышает вероятность несостоятельности швов и формирования выпячивания.

    Ушивание грыжевого отверстия

    Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия.

    Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений.

    Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

    Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

    Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу).

    Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа.

    Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

    Лапароскопическая герниопластика

    Это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.

    Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции.

    Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания.

    Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

    Лечение без операции

    Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

    1. Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
    2. Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
    3. Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

    Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще).

    Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки.

    Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.

    Краткое описание

    Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60

    Источник: https://medspina.ru/sustavy-drugoe/posleoperacionnaya-ventralnaya-gryzha.html

    Рецидивные вентральные грыжи: причины возникновения, пути лечения и методы профилактики

    Рецидив вентральной грыжи симптомы

    Проникновение различных органов, расположенных в брюшной полости, под кожу принято называть вентральной грыжей. Такой выход может произойти как через имеющие естественное происхождение отверстия в брюшине, так и через отверстия, возникшие в результате патологий.

    Рецидивной вентральной послеоперационной грыжей принято называть такую, для которой грыжевыми воротами послужил рубец, оставшийся после операции. Ее главным отличительным признаком является большой размер, напрямую зависящий от размеров образовавшегося после операции рубца.

    Следует понимать, что наружные косметические неудобства, создаваемые этой проблемой, являются наименьшими из бед.

    же опасность состоит в том, что существует большой риск ущемления, а кроме того, грыжа может привести к нарушению анатомического взаимодействия между органами брюшной полости.Это, в свою очередь, вызовет нарушения в работе пищеварительной и мочевыводящей систем и диафрагмы.

    Несмотря на сложность лечения, современные технологии позволяют весьма успешно удалять рецидивные грыжи.

    Причины возникновения

    Непосредственной причиной, приводящей к возникновению рецидивных грыж, является нарушившееся ранозаживление. Ведь чем больше времени уходит на заживление раны, тем меньшей плотностью обладает рубец. Принято выделять пять замедляющих ранозаживление причин:

    1. Инфекция. Возникшие на ране нагноения инфекционного характера провоцируют появление рецидивных грыж. Хотя вероятность их развития не столь высока, но во многом зависит от тяжести инфекции, различных патологий и возраста пациента.
    2. Нарушение послеоперационного режима. После того, как рана зашита, начинается ее заживление. Шов достаточной плотности может образоваться не ранее, чем через семь дней с момента завершения процедуры. Полноценный рубец же сформируется только через полгода. На протяжении этого периода необходимо оберегать шов, поскольку он отличается высокой эластичностью и может растянуться, разойтись или лопнуть.
    3. Сопутствующие заболевания. Такие заболевания, как сахарный диабет, почечная либо сердечная недостаточность, значительно замедляют ранозаживление. Это приводит к тому, что у пациентов, страдающих такими заболеваниями, швы формируются на неделю дольше, а полноценный рубец получится не ранее, чем через год.
    4. Ожирение. Жир, скопившийся на мышцах живота, значительно ухудшает их кровоснабжение и тем самым замедляет процесс ранозаживления. Кроме того, ожирение органов, расположенных в брюшной полости, вызывает рост внутрибрюшного давления, и как следствие, возрастает нагрузка на область шва после операции.
    5. Хирургические дефекты. Сюда можно отнести низкое качество используемых материалов, а также ошибки, которые были допущены в ходе проведения операции.

    Хирургические методики

    Только оперативное вмешательство эффективно при послеоперационных и рецидивных грыжах. Хирургическое вмешательство проводится по одной из двух методик:

    Натяжная

    В ходе проведения оперативного вмешательства по данной схеме для закрытия грыжевых ворот используются собственные ткани брюшной стенки. Главное достоинство методики заключается в простоте. Ее в состоянии выполнить даже начинающий хирург.

    К недостаткам же относятся такие:

    • невозможность применения для удаления крупноразмерных грыж;
    • период после операции сопровождается сильными болями;
    • повышается вероятность рецидива.

    Ненатяжная

    В процессе операции, осуществляемой по данной схеме, грыжевые ворота закрывают различными материалами, имеющими искусственное происхождение.

    Особенности методики хирургического лечения рецидивной грыжи позволяют удалять грыжи любых размеров, значительно уменьшать восстановительный период и сокращать количество повторных появлений.

    Однако существуют и недостатки, среди которых можно выделить необходимость использования специальных материалов. Хирург, проводящий операцию по этой методике, должен обладать высокой квалификацией, а провести вмешательство можно только под общим наркозом.

    Консервативные методы

    Вылечить рецидивную вентральную послеоперационную грыжу, не прибегая к хирургии, невозможно. Суть консервативных методов лечения сводится к постоянному использованию различных специализированных бандажей, не допускающих выход органов брюшной полости под кожу.

    Поскольку использование бандажа весьма некомфортно и ведет к снижению качества жизни, то к такому методу лечения прибегают только в случае, если имеются такие противопоказания к проведению операции, как:

    • пожилой возраст пациента;
    • беременность;
    • наличие у пациента различных недостаточностей;
    • общее тяжелое состояние организма.

    Профилактические меры

    Не допустить образования рецидивной грыжи значительно легче, чем лечить. Просто достаточно:

    • осуществлять нагрузки на мышцы живота, тем самым поддерживать их в нормальном состоянии;
    • рационально питаться;
    • вести борьбу с ожирением.

    В случае, если вы перенесли хирургическое вмешательство в брюшной полости, нужно:

    • соблюдать послеоперационный режим;
    • на протяжении полугода после перенесенного вмешательства избегать физических нагрузок;
    • использовать специальный бандаж.

    Следование этим несложным рекомендациям не допустит появления рецидивной вентральной послеоперационной грыжи.

    Если вы хотите получить больше подобной информации от Александры Бониной, посмотрите материалы по ссылкам ниже.

    Отказ от ответственности

    Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

    Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
    и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂

    Источник: https://osteohondrosy.net/recidivnye-ventralnye-gryzhi-prichiny-vozniknoveniya-puti-lecheniya-i-metody-profilaktiki.html

    Ваш Артролог
    Добавить комментарий