Дифференциальный диагноз грыжи вентральной грыжи

Грыжа передней брюшной стенки

Дифференциальный диагноз грыжи вентральной грыжи

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ  

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки

Код протокола:  

Код по МКБ 10:

Грыжа передней брюшной стенки (K43) Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная); Исключена: Паховая грыжа (K40) K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены. Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа. K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки. K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.       

Сокращения используемые в протоколе:

ВГ – вентральная грыжа; ГПБС – грыжа передней брюшной стенки; КТ –компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; ПГ- послеоперационная грыжа; СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром); УЗИ – ультразвуковое исследование; IPOM – intraperitoneal onlay mesh; CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.           

Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке.

Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром – синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС – метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС – метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа)  (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева  грыжа) – грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева  грыжа) – повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа – этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например,  в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].

Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5]. 

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа – грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная  грыжа – грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа – дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

  Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств  Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности. Цель разделения рекомендаций по уровням – обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.  

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b Отдельные РКИ
1c Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.   Сетка протезы изготавливают из полипропилена, полиэфира, ПТФЭ или PVDF.  Разработаны сетки, которые тоньше, предоставлены волокнами частично рассасывающегося материала (например, Vypro) и путем увеличения диаметра пор были оптимизированы для их биологической совместимости. Актуальность данных новых разработок связано со сморщиванием (сокращением) и ригидностью сетчатого материала, которая приводит  к феномену “жесткого живота» и другим осложнениям [18, 19, 20]. Виды оперативного устранения ГПБС При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж (W1

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D1%80%D1%8B%D0%B6%D0%B0-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%B8/13738

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз грыжи вентральной грыжи

В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи, но у данного больного грыжа появилась через 35 лет.

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику.

Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани.

Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса.

Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков – возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника.

Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание.

Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии.

Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови – лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках.

При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии.

Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

На основании жалоб больной: Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

На основании анамнеза: В 1971 году был прооперирован по поводу разлитого перитонита. В 2005 году образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Является грыженосителем в течении 10 лет. Периодически: во время физической нагрузки, натуживания, стояния – по ходу послеоперационного рубца в средней трети появлялось грыжевое выпячивание.

На основании расспроса по системам: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание.

На основании объективного исследования: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание, размером 8х10 см.

, эластичное. Практически безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 4х6 см.

Отсутствие болезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемление грыжевого мешка.

На основании дифференциального диагноза – исключение других заболеваний, похожих по симптомокомплексу.

На основании вышеизложенного можно поставить окончательный диагноз: послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

Page 3

  • – Завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости
  • – нагноение послеоперационной раны,
  • – понижение регенерации тканей,
  • – большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде
  • – повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.

вентральный грыжа аутопластический хирургический

Лечение послеоперационных грыж только оперативное.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов:

  • – способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) – делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов;
  • – способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) – сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект;
  • – способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) – делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ;
  • – способ Шампионера – закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов;
  • – способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) – у наружного края разреза, отступив от него 1 см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов;
  • – способ Габая – похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные;

При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

– грыжесечение с последующей пластикой грыжевых ворот проленовой лентой – после иссечения грыжевого мешка, производится ушивание капроновыми швами, к заднему листку прямой мышцы живота фиксируется проленовая сетка. Затем все послойно ушивается.

Данному больному будет произведен последний метод, описанный выше.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

  • – Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;
  • – Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка – гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде – профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные – острая инфекция, тяжелые заболевания – туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные – ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

Page 4

Перейти к загрузке файла

Метод обезболивания ИВЛ + наркоз.

  • 1. И.Ф. Матюшин. Операции при грыжах брюшной стенки. Горький, 1977
  • 2. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. М.:» Медицина», 1990
  • 3. Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки. М:» Медицина», 1965
  • 4. И.И. Булынин. Наружные грыжи живота. Ставропольское книжное изательство, 1968
  • 5. Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. М.: «Медицина», 1969
  • 6. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина. 2000.
  • 7. Беркоу Р., Флетчер Э.Д. Руководство по медицине. – М.: Мир. 1997.
  • 8. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина. 2001
  • 9. Елинов Е.П., Громова Е.П. Современные лекарственные препараты: Справочник с рецептурой. – СПб.: Питер. 2002
  • 10. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – т.II. – 832 с.

  Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter

Источник: https://studwood.ru/1697189/meditsina/differentsialnyy_diagnoz

Ваш Артролог
Добавить комментарий